Staphylococcus aureus pieaugušajiem - simptomi un ārstēšana

Atopiskais dermatīts, ņemot vērā tā augsto izplatību bērniem, agrīnu sākumu un ātru hronisku formu veidošanos, ir viena no aktuālākajām problēmām pediatrijā. Atopiskā dermatīta slimnieku āda tiek apsēta ar dažādiem mikroorganismiem

Atopiskais dermatīts, ņemot vērā tā augsto izplatību bērniem, agrīnu sākumu un ātru hronisku formu veidošanos, ir viena no aktuālākajām problēmām pediatrijā..

Atopiskā dermatīta slimnieku āda tiek apsēta ar dažādiem mikroorganismiem (1. tabula), kuru skaits ir daudz lielāks nekā uz veselīgu bērnu ādu. Piemēram, Staphylococcus aureus (Staphylococcos aureus) 80-100% gadījumu tiek sēts no atopiskā dermatīta slimnieku ādas..

1. tabula. Galvenie ādas mikrofloras pārstāvji (pēc W. S. Noble, 1981)
Grampozitīvas baktērijasStafilokoki, streptokoki, mikrokoki, dermobaktērijas, propionibaktērijas, korineformas baktērijas
Gramnegatīvās baktērijasProteus, Klebsiella, Escherichia, Pseudomonas
Raugiem līdzīgas sēnesCandida, malasseria furfur, Rodotorula
VīrusiHerpes, papovīrusi, papallomas vīrusi
MikoplazmaĶermeņa novājināšana

Pēdējo gadu laikā Staphylococcus aureus ir piešķirta galvenā loma atopiskā dermatīta attīstībā. Saskaņā ar patlaban izplatīto hipotēzi šīs slimības rašanos izskaidro ar ādas kolonizāciju ar Staphylococcus aureus, kas izdala superantigēnu toksīnus, kas izraisa T-limfocītu un makrofāgu poliklonālu aktivāciju, kas ražo pretiekaisuma citokīnus un modulē imūnās atbildes attīstību atopiskā dermatīta gadījumā..

Staphylococcus aureus superantigēni, kā arī streptokoki, vīrusi, mikoplazmas aktivizē T-limfocītus, tieši mijiedarbojoties ar TCR-Vb ķēdi un MHC II klases molekulām. Staphylococcus aureus ražo superantigēnus, ko pārstāv enterotoksīni SEA-D un toksiskā šoka sindroms TSST-1. Tie darbojas ne tikai kā antigēni, bet arī kā alergēni, izraisot IgE antivielu veidošanos.

57% pacientu ar atopisko dermatītu serumā tika atrastas specifiskas IgE antivielas pret SEA, SEB, ТSSТ-1. Lielākā daļa šo pacientu bija toksigēnu S. auereus celmu nesēji. Konstatēts, ka SEB sensibilizēta atopiskā dermatīta pacientiem bija augstāka slimības aktivitāte.

Eksotoksīnu klātbūtne ādā provocē bioloģiski aktīvo vielu (mediatoru) izdalīšanos no tuklajām šūnām un niezes, eksorācijas rašanos. Toksīni var saistīt specifiskas IgE antivielas uz Langerhansa šūnu virsmas, kas noved pie turpmākas specifisko T šūnu aktivācijas.

S.auereus celmi atbrīvo ne tikai toksīnus ar superantigēnu aktivitāti, bet arī ar siltumu labilus toksīnus, piemēram, a-toksīnu, kas pazīstams kā citolizīns, un stimulē arī TNF-α izdalīšanos no tiem, kas var sabojāt epidermas šūnas..

Staphylococcus aureus superantigēni, iekļūstot epidermā un dermā, pacientiem ar atopisko dermatītu izraisa ādas lipīdu virsmas slāņu bojājumus un epidermas raga slāņa traucējumus. Tiklīdz atopiskā dermatīta slimnieku āda zaudē serdes slāni, atveras dermas fibronektīna receptori, kas izraisa pastiprinātu Staphylococcus aureus saķeri un ādas kolonizācijas blīvumu, kas korelē ar ādas iekaisumu. Tā rezultātā samazinās ādas antibakteriālā aktivitāte, palielinās vietējās imunitātes trūkums, kas ir viens no iemesliem infekcijas attīstībai uz ādas. No otras puses, stafilokoku enterotoksīns B, stimulējot T-limfocītus pacientiem ar atopisko dermatītu, pastiprina Fas receptoru izpausmi un izraisa to apoptozi. Tas viss var izraisīt šūnu imunitātes deficītu.

Sistēmiskas un vietējas imunitātes trūkums, ieejas vārtu klātbūtne skrāpējumu dēļ ādas niezes un eksorācijas attīstības dēļ, ūdens-lipīdu plēves un epidermas stratum corneum stāvokļa īpatnības ir visbiežākais atopiskā dermatīta infekcijas komplikāciju cēlonis. Infekciozu komplikāciju attīstība ar baktēriju, vīrusu un sēnīšu etioloģiju ir viena no atopiskā dermatīta pazīmēm (2. tabula)..

2. tabula. Atopiskā dermatīta (piodermijas) baktēriju komplikācijas
Stafilokoku ādas infekcijaImpetigo (osteofollikulīts, folikulīts, furunkuls, karbunkuls, vesikulopustuloze, abscesi
Streptokoku ādas infekcijaImpetigo (fliktena, vulgāra ecthyma, erysipelas), "ievārījums"

Ja ādu sarežģī bakteriāla infekcija (piodermija), process var būt gan lokāls, gan plaši izplatīts..

Stafilokoku piodermas klīniskās pazīmes nosaka fakts, ka stafilokoks parasti atrodas sviedru, tauku, apokrīno dziedzeru un matu folikulu mutē. Stafilokoku infekcijas primārais izvirduma elements ir osteofolikulāra pustula. Ar iekaisuma procesa izplatīšanos dziļi matu folikulā ar dziļu audu notveršanu attīstās folikulīts - akūts strutains tauku matu folikula piltuves iekaisums. Kad procesā iesaistās tauku dziedzeris un apkārtējie zemādas tauki, rodas furunkls. Vairāku vārīšanās klātbūtne tiek uzskatīta par furunkulozi. Staphylococcus aureus izraisītās vietējās infekcijas piemēri vecākiem bērniem ir stafilogēns impetigo (osteofollikulīts), folikulīts, furunkuls, karbunkuls, hidroadenīts. Jaundzimušajiem, pateicoties stafilokoku ādas un dziedzeru anatomiskām un fizioloģiskām strukturālajām īpašībām, tie izraisa vesikulopustulozes, vairāku abscesu attīstību.

Stafilokoku impetigo (osteofollikulīts) rodas jebkurā ādas vietā ar vellu, sarainiem vai gariem matiem.

Furunkulas, karbunkulas, hidroadenīts ir diezgan reti sastopamas atopiskā dermatīta stafilokoku komplikācijas, kuras viegli diagnosticē raksturīgās klīniskās pazīmes, procesa gaita un savdabīga lokalizācija..

Stafilokoku vezikulopustulozi maziem bērniem raksturo izplatītu virspusēju vezikulopustulu parādīšanās, kas piepildīta ar serozu un serozu-strutojošu saturu. Izsitumi atrodas uz stumbra, augšējo un apakšējo ekstremitāšu ādas, galvas ādā, lielās krokās. Dažu dienu laikā parādās svaigi pustulas, kas pakāpeniski izžūst garozās. Procesu pavada zemas pakāpes drudzis, savārgums. Novājinātiem bērniem infekcija viegli izplatās pa virsmu un dziļumā, ir iespējama transformācija vairākos abscesos, flegmona.

Vairāki abscesi (pseidofurunkuloze) - akūts strutains sviedru dziedzeru iekaisums. Slimība sākas ar blīvu mezglu veidošanos zemādas audos. Āda virs tām nav mainīta, normāla krāsa, kustīga. Pēc 2 dienām mezgls palielinās. Āda iegūst nemainīgu sarkanu nokrāsu, iefiltrējas. Mezgla centrā tiek noteikta svārstība. Atverot abscesu, izdalās strutas. Nekrozes un nekrotiskās kodola neesamības dēļ šo procesu sauc par "pseidofurunkulozi". Slimību pavada drudzis, leikocitoze, palielināta ESR.

Streptokoku ādas infekcijas - dažāda veida streptokoku impetigo (fliktēns, ecthyma vulgaris un erysipelas).

Streptokoku impetigo (fliktena) ir visizplatītākā streptodermijas forma bērniem, tā ir ļoti lipīga. Galvenais elements ir burbuļi (mirgojoši) ar caurspīdīgu saturu un gļotu oderi; ir tendence uz to perifēro augšanu un saplūšanu. Burbuļu izmēri svārstās no prosas graudu līdz zirņiem. Evolūcijas procesā fliktenes izžūst plānā serozā vai serozā-strutainā garozā, kas atrodas uz edematozas hiperēmijas bāzes. Streptokoku impetigo bieži pavada nieze. Visbiežāk streptokoku impetigo lokalizējas uz atvērtām ķermeņa daļām - sejas, augšējo ekstremitāšu, retāk uz stumbra. Ar plaši izplatītu un izteiktu procesu streptoderma var slēpt atopiskā dermatīta ādas izsitumus.

Anulārais stomatīts, streptokoku etioloģijas krampji tiek diagnosticēti, kad tie atrodas mutes stūros, flikten, kas ātri atveras, veidojot sārtu, nedaudz mitru eroziju vai plaisas ar epidermas lūžņiem perifērijā.

Streptokoku ādas infekcijas pārsvarā ir virspusējas. Tomēr var attīstīties dziļāki infiltratīvie bojājumi. Tie ietver ecthyma vulgaris un erysipelas, kas tomēr reti tiek novēroti atopiskā dermatīta gadījumā..

Visbiežāk ar atopisko dermatītu rodas jauktas streptostafilokoku etioloģijas piodermija, starp tām visbiežāk sastopamā vulgārā streptostafilokoku impetigo.

Vulgārais streptostafilokoku impetigo attīstās pēc īsa prodromāla perioda ar nelielu temperatūras paaugstināšanos un dedzinošu sajūtu nākotnes izsitumu vietās. Uz apsārtušās, nedaudz edematozās ādas rodas konflikts, kura saturs ātri kļūst duļķains. Pēc dažām stundām vezikulas saturs kļūst strutains. Pūslīša odere atveras, veidojot eroziju, un izdalītā pūslīša saraujas dzeltenīgās garozās.

Dažos gadījumos ar atopisko dermatītu sekundāra infekcija var būt saistīta ar gramnegatīviem baciļiem - Pseudomonas aeruginosa, retāk Proteus. Tie izraisa čūlas, paronīhiju un starppirkstu telpu infekcijas.

Hroniskas paronīhijas gadījumā gandrīz vienmēr ir vienlaicīga Candida albicans infekcija, kurā tiek ietekmēta nagu gulta. Starpdigitālās infekcijas, ko izraisa gramnegatīvās baktērijas, var būt diezgan smagas. To raksturo smaga plīvēšana, macerācija un hiperkeratoze..

Visizplatītākais atopiskā dermatīta vīrusu komplikāciju veids ir herpes simplex. Slimības klīnisko ainu raksturo dažādas intensitātes tūskas eritēmas parādīšanās uz jebkuras ādas un gļotādas daļas. Uz eritēmas fona ātri parādās grupēti pūslīši, kuru izmērs ir no 1 mm līdz 3-4 mm, ar saspringtu oderi un serozu caurspīdīgu saturu. Elementu skaits svārstās no viena līdz vairākiem desmitiem. Burbuļiem saplūstot, veidojas plakani, saspringti, daudzkameru burbuļi. Pēc dažām dienām burbuļu saturs kļūst duļķains, tie atveras, veidojoties erozijai. Pēc 3–5 dienām sabrukušo burbuļu un erozijas vietā veidojas medus dzeltenas irdenas garozas. Parasti herpes lokalizējas uz sejas ādas (mutes apkārtmērs, sarkana lūpu mala, deguna spārni, retāk - vaigu, ausu, pieres, plakstiņu āda). Bieži herpes izsitumi tiek novēroti uz dzimumorgānu, sēžamvietas, augšstilbu, muguras lejasdaļas, pirkstu, uz mutes gļotādas, rīkles, aukslēju, mandeles, konjunktīvas ādas. Aphtha ir raksturīgs mutes gļotādas bojājums. Slimība turpinās kā akūts infekcijas process ar temperatūras paaugstināšanos un izteiktu vispārējā stāvokļa pārkāpumu. Palielinās reģionālie limfmezgli.

Starp AD herpetiskajām komplikācijām jānošķir Kapoši ekzēma herpetiformis - viena no smagākajām herpes simplex formām, kas bieži attīstās bērniem ar AD 1-2 nedēļas pēc saskares ar slimu herpes. Tas izpaužas ar grupētu, izplatītu, eritematozu-pustulāru, bullozu, papulovesikulāru vai vezikulāru-pustulāru elementu klātbūtni ar depresiju centrā. Uz gļotādām tiek veidoti daudzi afti. Slimība ir grūta, ar drudzi, intoksikācijas simptomiem. Dažiem pacientiem var novērot meninges parādības, kuņģa-zarnu trakta traucējumus, pneimoniju, abscesus uz ādas.

Bērniem ar AD visbiežāk sastopamās ādas sēnīšu infekcijas izraisītāji ir dermatofīti un Candida ģints rauga sēnītes. Tie izraisa dažādas kandidozes izpausmes, starp kurām ir virspusēja (starpdzemdību) ādas kandidoze, gludas ādas kandidoze, mutes kaktiņu kandidoze, kandidozes onīhija un paronīhija, gļotādu kandidoze (piena sēnīte)..

Virspusēju kandidozi raksturo eritematozo-edematozo zonu klātbūtne ar pūslīšiem, seropapulām un pustulām. Eksudatīvi elementi ātri atveras, veidojot erozijas ar bālganu pārklājumu. Krokas dziļumā ir nelielas plaisas, un tiek novērota bālganas, mīksta masas uzkrāšanās.

Mutes kaktiņu kandidozi raksturo desquamation parādīšanās mutes stūros, šķērsvirziena plaisas, kas pārklātas ar serozām-strutainām garozām, macerācijas zonas ar pelēcīgi baltu.

Atopiskā dermatīta sarežģīto formu patoģenēze ir cieši saistīta ar bērna imūnsistēmas stāvokli. Daudzi pētījumi ir parādījuši, ka imūndeficīts, raga slāņa un epidermas ūdens-lipīdu apvalka pārkāpums, infekcijas ieejas vārtu klātbūtne, ādas autofloras nelīdzsvarotība ar Staphylococcus aureus un Candida pārsvaru ir atopiskā dermatīta infekcijas komplikāciju attīstības cēloņi..

Bērnu atopiskā dermatīta terapija ir daudzkomponentu. Tas ietver etiotropo un patoģenētisko terapiju. Tas ir individuāls raksturs un ir atkarīgs no bērna vecuma, slimības smaguma un stadijas, kā arī vienlaicīgu sistēmisku un lokālu izpausmju klātbūtnes.

Asinsspiediena etiotropiskā terapija ir cēloņsakarības faktoru novēršana vai kontakta samazināšanās ar tiem. Asinsspiediena etiotropās terapijas neatņemama sastāvdaļa ir racionālas diētas organizēšana. Labi izstrādāta farmakoterapija un vietējā terapija ir atslēga veiksmīgai bērnu atopiskā dermatīta ārstēšanai.

Atopiskā dermatīta terapija, ko sarežģī infekcija, ietver sistēmisku un vietēju pretmikrobu līdzekļu lietošanu.

Visām virspusējām un ierobežotām streptostafilokoku infekcijas formām nepieciešama ārēja terapija. Tiek atvērti piogēnie elementi, eroziju apstrādā ar 1-2% anilīna krāsvielu šķīdumu un pēc tam tiek izmantoti vietējie antibakteriālie līdzekļi. Lai to izdarītu, izmantojiet ārēji ziedes, kas satur eritromicīnu, linkomicīnu, garamicīnu. Augstu terapeitisko efektivitāti streptostafilokoku infekcijas gadījumā nodrošina Bactroban ziede, kas paredzēta vietējai lietošanai. Bactroban darbojas arī uz gramnegatīviem mikroorganismiem. Ziede skartajā zonā tiek uzklāta līdz 3 reizēm dienā. Ārstēšanas kursa ilgums ir līdz 10 dienām.

Vietējās antibiotikas atopiskā dermatīta ārstēšanai jālieto kombinācijā ar vietējiem kortikosteroīdiem. Tas ir saistīts ar faktu, ka monoterapija ar vietējām antibiotikām bieži izraisa iekaisuma procesa saasināšanos un veicina kandidozās floras attīstību uz ādas virsmas. Kombinētu vietējo preparātu, kas satur antibiotikas un kortikosteroīdu līdzekļus, lietošana nodrošina izteiktāku terapeitisko efektu atopiskā dermatīta gadījumos, ko sarežģī infekcija (ārvalstu literatūrā šo parādību sauc par steroīdu taupošu efektu. Šādi kombinētie preparāti ietver celestodermu ar garamicīnu, oksikortu, polkortolonu TS, diprogentu.

Klīniskie pētījumi parādīja, ka S. aureus no atopiskā dermatīta slimnieku ādas var izvadīt tikai ar spēcīgu lokālu kortikosteroīdu lietošanu. T šūnu stimulāciju var samazināt ar steroīdus aizturošām antibiotikām. Tajā pašā laikā bērnu ārstēšana ar perorālo ceftīnu dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā parādīja zināmu S. aureus kolonizācijas samazināšanos, kas tomēr neatviegloja atopiskā dermatīta gaitu..

Ar plaši izplatītu un dziļu piodermiju tiek noteikta vispārēja ārstēšana. Ja nav iespējams noteikt mikrofloras jutīgumu, tiek nozīmētas plaša spektra antibiotikas.

Pirmās Staphylococcus aureus zāles ir oksacilīns un pirmās paaudzes cefalosporīni. Ja šīs antibiotikas ir izturīgas pret stafilokoku celmiem, tiek izmantots amoksicilīns / klavulanāts. Tomēr tos neizmanto bērniem ar atopisko dermatītu un ja bērnam ir alerģija pret penicilīna grupas zālēm. Šādos gadījumos tiek nozīmēts linkomicīns vai tā sintētiskais analogs klandomicīns. Staphylococcus aureus pret meticilīnu rezistentu celmu klātbūtnē lietojiet vankomicīnu vai rifampicīnu.

Streptokoku ādas infekciju gadījumā tiek nozīmēts eritromicīns, klandamicīns vai linkomicīns. Vieglos gadījumos zāles tiek parakstītas iekšķīgi, smagos gadījumos - parenterāli.

Ādas infekcijām, ko izraisa gramnegatīvās baktērijas, tiek nozīmēti penicilīni (amoksicilīns / klavulanāts), III paaudzes cefalosporīni. Ja nepieciešams, tos kombinē ar aminoglikozīdiem II (gentamicīns, tobramicīns) un III paaudzēm (amikacīns).

Izrakstot sistēmiskas antibakteriālas zāles, jāatceras par ādas procesa saasināšanās risku un iespējamo nevēlamo reakciju attīstību.

Kandidālas ādas infekcijas gadījumā 1-2 reizes dienā lokāli ievada nistatīna ziedi vai pimafucīnu 2% krēma formā. Ir iespējams izmantot citus vietējos preparātus - mikozolonu, mikoseptīnu, mikosporas, tridermu. Parastajām formām tiek izmantoti vispārēji pretsēnīšu līdzekļi - nistatīns, amfotericīns B, diflukāns.

Ja ir apvienoti atopiskā dermatīta S. aureus un Candida ādas bojājumi, ļoti efektīvs ir daudzkomponentu preparāts Triderm, kas satur kortikosteroīdu - betametazona dipropionātu, antibiotiku - gentamicīna sulfātu un azola fungicīdu - klotrimazolu. Kombinēto zāļu triderma lietošana ļauj vienmēr būt pārliecinātiem par ārstēšanas augsto efektivitāti, ņemot vērā faktu, ka tādu zāļu lietošana, kas neietver antimikoku, ārstējot pacientus ar sarežģītu asinsspiedienu, bieži noved pie Candida aktivizācijas, savukārt tikai pretsēnīšu zāļu lietošana kandidozai infekcijai neizslēdz iespēja attīstīt piokoku komplikācijas. Tridermas sastāvs ļauj vienlaikus iedarboties gan uz baktērijām, gan sēnīšu infekcijām. Triderm ir pieejams ziedes un krēma formā, kas paredzēts 2 reizes dienā un ir atļauts lietot bērniem no divu gadu vecuma.

Zāļu ar pretmikrobu iedarbību izvēle bērniem ar atopisko dermatītu jāveic, ņemot vērā ādas procesa individuālo jutīgumu un raksturu.

V.A.Revjakina, medicīnas zinātņu doktore, profesore
Krievijas Medicīnas akadēmijas Bērnu veselības zinātniskais centrs


Publikācijas Par Cēloņiem Alerģiju